Flytande biopsi: information om cancern från ett blodprov

Vad är en flytande biopsi?

Alla celler i kroppen, även cancerceller, förnyas och dör. När det sker frigörs små bitar av cellernas arvsmassa (DNA) ut i blodet. Det mesta av detta fria DNA kommer från friska celler, men hos många personer med cancer kommer en liten andel från tumören. Den delen kallas cirkulerande tumör-DNA, ctDNA. Eftersom ctDNA bär på samma genförändringar som tumören kan man genom att analysera blodet få en bild av tumörens egenskaper. 

Ett traditionellt vävnadsprov visar hur tumören ser ut på just det ställe där provet tagits. En flytande biopsi fångar upp material från flera tumörhärdar samtidigt och kan därför spegla sjukdomen som helhet. Provet är dessutom lätt att upprepa, vilket gör det möjligt att följa hur tumören förändras under behandlingen.

Olika typer av flytande biopsi

Cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) 

ctDNA är den överlägset mest använda formen av flytande biopsi i dagens cancervård. I blodet kan man hitta mutationer, förändringar i antalet genkopior och genfusioner, alltså samma typer av förändringar som påvisas i ett vävnadsprov. Andelen tumör-DNA i blodet är ofta mycket liten, och därför krävs mycket känsliga analysmetoder. 

Cirkulerande tumörceller (CTC)

Ibland lossnar hela cancerceller från tumören och följer med blodet. De är mycket sällsynta, ofta bara några enstaka celler bland miljarder blodceller. Antalet tumörceller i blodet har ett visst prognostiskt värde vid till exempel spridd bröst-, prostata- och tarmcancer, men metoden används främst inom forskning. 

Extracellulära vesiklar och RNA

Tumörceller avger också små blåsor (extracellulära vesiklar, bland annat exosomer) som innehåller RNA och proteiner. Dessa studeras intensivt men har ännu ingen etablerad plats i den kliniska vardagen. 

Andra kroppsvätskor

Flytande biopsi kan även göras på andra kroppsvätskor än blod. Ryggmärgsvätska (likvor) kan ge bättre information än blod vid hjärntumörer och vid spridning till hjärnhinnorna, och urin kan användas vid cancer i urinblåsan och urinvägarna. 

Två sätt att analysera ctDNA

Breda genpaneler utan tumörvävnad. Blodprovet analyseras med en stor genpanel som letar efter förändringar i hundratals cancerrelaterade gener. Ett exempel är FoundationOne Liquid CDx, som undersöker 324 gener. Metoden behöver inget vävnadsprov och används främst vid spridd sjukdom för att hitta förändringar som kan styra valet av målinriktad behandling eller lämpliga kliniska läkemedelsprövningar. 

Tumörinformerade (personligt anpassade) test. Först kartläggs arvsmassan i patientens egen tumörvävnad, till exempel från operationen. Därefter tas ett skräddarsytt test fram som letar efter just den tumörens unika förändringar i blodet. Metoden är mycket känslig och lämpar sig därför för att upptäcka mycket små mängder kvarvarande sjukdom efter operation och för uppföljning. På Docrates använder vi en tumörinformerad metod, eftersom den har högst känslighet och bäst vetenskapligt stöd för detta ändamål. Tumörvävnaden hämtas från hemsjukhusets biobank efter en ansökan som vi gör tillsammans med patienten. 

Vad används flytande biopsi till?

1. Genprofilering när vävnadsprov saknas eller är svårt att ta

Vid spridd cancer behövs ofta information om tumörens genförändringar för att välja rätt läkemedel. Om ett nytt vävnadsprov är svårt eller riskfyllt att ta, eller om det tidigare provet inte räcker för analys, kan ett blodprov ge svar. Exempel är EGFR-, ALK- och KRAS-förändringar vid lungcancer, KRAS-, NRAS- och BRAF-förändringar vid tarmcancer samt PIK3CA- och ESR1-mutationer vid bröstcancer. Ett blodprov ger också ofta snabbare svar än ett nytt vävnadsprov. 

2. Följa effekten av behandlingen

Mängden ctDNA i blodet speglar ofta tumörbördan. Sjunker nivåerna efter att en behandling har påbörjats talar det för att behandlingen har effekt, ibland flera veckor innan det syns på en röntgenundersökning. Resultatet tolkas alltid tillsammans med bilddiagnostik och patientens symtom. 

3. Upptäcka resistens

Under behandlingen kan tumören utveckla nya genförändringar som gör den motståndskraftig mot läkemedlet. Ett känt exempel är ESR1-mutationer vid hormonkänslig bröstcancer. Sådana förändringar kan påvisas i blodet innan sjukdomen märkbart har gått framåt. Under 2026 godkändes inom EU den första cancerbehandlingen där bytet av läkemedel styrs av ett ctDNA-fynd i blodet i stället för att man inväntar tillväxt på röntgen. Det gäller hormonbehandlingen camizestrant vid spridd bröstcancer med nytillkommen ESR1-mutation. 

4. Kvarvarande sjukdom efter operation (MRD)

Efter en operation som syftat till att bota cancern kan mycket små mängder tumörceller finnas kvar i kroppen utan att synas på röntgen. Detta kallas minimal kvarvarande sjukdom (minimal residual disease, MRD). Ett tumörinformerat ctDNA-test kan upptäcka sådan sjukdom, och ett positivt resultat innebär en kraftigt ökad risk för återfall. Ett negativt resultat är lugnande men utesluter inte helt återfall. Forskning pågår om hur testet bäst ska användas för att avgöra vem som har nytta av tilläggsbehandling, och vid tarmcancer har studier visat att ctDNA kan hjälpa till att välja ut vilka patienter som behöver cytostatika efter operationen. 

På Docrates leder ett positivt ctDNA-resultat under uppföljningen inte till att nya behandlingar provas enbart på grund av provsvaret. I stället diskuterar vi tillsammans med patienten en kompletterande bildundersökning eller en tidigare uppföljning. 

5. Tidig upptäckt av cancer

Det finns blodprov som syftar till att upptäcka flera olika cancerformer hos personer utan symtom, så kallade multicancertest. De bygger ofta på analys av DNA-metylering. I en stor randomiserad studie i England (NHS-Galleri) med över 140 000 deltagare uppnåddes inte studiens huvudmål, en minskning av cancer upptäckt i stadium III och IV sammantaget, men färre fall av spridd cancer (stadium IV) sågs i de senare screeningomgångarna. Sådana test ersätter inte de etablerade screeningprogrammen och används ännu inte rutinmässigt i svensk vård. 

Begränsningar att känna till 

• Alla tumörer släpper inte ut tillräckligt med DNA i blodet. Det gäller till exempel många hjärntumörer, en del njurcancrar och små eller långsamt växande tumörer. Ett negativt svar utesluter därför inte att det finns cancer eller en viss genförändring, och ibland behövs ändå ett vävnadsprov. 

• Med stigande ålder får många människor genförändringar i blodbildande celler (klonal hematopoes). Sådana förändringar kan synas i provet utan att komma från tumören och måste tolkas med kunskap och försiktighet. 

• Ibland påvisas ärftliga genförändringar. Då kan genetisk vägledning och ett separat ärftlighetstest bli aktuellt. 

• Svaret ska alltid tolkas av en cancerläkare tillsammans med övriga undersökningar. 

Hur går undersökningen till?

Provet tas som ett vanligt blodprov från armvecket, i särskilda rör som bevarar det fria DNA:t. Ingen förberedelse eller fasta behövs. Provet skickas till ett specialiserat laboratorium. Svar från en bred genpanel kommer vanligtvis inom 4-5 veckor. Vid ett tumörinformerat test tar den första analysen längre tid, cirka 3-4 veckor, eftersom tumörvävnaden först ska hämtas och analyseras. Därefter kommer svar på uppföljande prover inom 1-2 veckor. 

Alla resultat går du igenom tillsammans med din behandlande läkare, som bedömer vad fynden betyder för just din behandling och uppföljning. 

Vill du veta mer? 

Om du vill veta mer om flytande biopsi eller molekylär diagnostik, ring oss på +46 10 199 2020 (Stockholm) eller +358 10 773 2020 (Helsingfors). Vi är här för dig!